Can ett misstag av en enda flygledare som orsakar kollision mellan flygplan?

Jag har inte sett Breaking Bad-episoden, men enligt min erfarenhet sträcker sig luftfartsrelaterade scener i filmer och serier vanligen verkligheten bortom brytpunkten.

Men det är möjligt att ett enda misstag kan orsaka en olycka. Sannolikheten för att det händer är dock extremt avlägset.

Det finns vanligtvis ett antal säkerhetsbarriärer (även kallade defensiva lager) i systemet (1) som förhindrar att ett enda misstag utvecklas till en kollision. Varje barriär har emellertid en liten sannolikhet att inte fånga problemet (t ex på grund av att det inte är perfekt eller i underhålls / misslyckande tillstånd) så så småningom kunde en krasch vara ett enda misstag.

Detta kallas ofta den schweiziska ostmodellen (ursprungligen från Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Cambridge.)

Närenolyckainträffarhörsiblandfrasen"alla hål i den schweiziska osten" upp, och du vet nu varför.

Medan det första hålet kan vara ett fel på en kontroller, kan de andra hålen inte vara misstag men det är säkert sällsynta omständigheter och brister i systemet. Olycksutredning fokuserar på att identifiera dessa bidragande faktorer.

I Überlingen-olyckan som nämns av Portree Kid har två omedelbara orsaker identifierats (2) :

The imminent separation infringement was not noticed by ATC in time. The instruction for the TU154M to descend was given at a time when the prescribed separation to the B757-200 could not be ensured any more.

The TU154M crew followed the ATC instruction to descend and continued to do so even after TCAS advised them to climb. This manoeuvre was performed contrary to the generated TCAS RA.

Den första orsaken kan ses som ett misstag av regulatorn, men det misstaget kan bara hända på grund av ett antal bidragande faktorer (systemiska orsaker):

• Management and quality assurance of the air navigation service company did not ensure that during the night all open workstations were continuously staffed by controllers.
• Management and quality assurance of the air navigation service company tolerated for years that during times of low traffic flow at night only one controller worked and the other one retired to rest.

Utöver det ovanstående visade systemet STCA (Short Term Conflict Alerting) inga konflikter mot flygtrafikledaren på grund av underhåll (inte listad som en orsak i rapporten men diskuterad i texten).

Den andra orsaken är inte ett misstag av besättningen hos TU154M, men ett latent misslyckande i det sätt som ACAS / TCAS II introducerades. Aldrig gav någon någon vägledning om vad man skulle göra om controller och TCAS gav motstridiga instruktioner.

I rapporten identifieras detta som en systemisk orsak:

• The integration of ACAS/TCAS II into the system aviation was insufficient and did not correspond in all points with the system philosophy. The regulations concerning ACAS/TCAS published by ICAO and as a result the regulations of national aviation authorities, operational and procedural instructions of the TCAS manufacturer and the operators were not standardised, incomplete and partially contradictory.

Så medan olyckan orsakades av ett enda misstag från regulatorn, fanns det också många brister i systemet, vilket alla tillsammans gav misstaget att utvecklas till en olycka.

(1) Med system menar jag luftfartssystemet som helhet, inte bara system för flygledningskontroll (dator).

(2) Uberlingen olycksrapport

Titta på detta som en avsiktlig handling är det verkligen möjligt, men det skulle fortfarande ta chansen att få det att fungera. Det finns teknik som är utformad för att förhindra en sådan händelse:

• ATC-programvara. Bilden som ATC ser är datorgenererad med mycket extra information, och det letar efter potentiella kollisioner och varningar för dem. Jag tror att USA-systemet skickar både ljud och visuella signaler som heter "avtal"
• Kommersiella flygplan över en viss storlek är nästan alltid utrustad med TCAS (Traffic Collision Avoidance System) som kommer att varna piloter om potentiella kollisioner och berätta för dem att klättra eller gå neråt
• Det mänskliga ögat: Piloter ser ofta ut och kan upptäcka en potentiell konflikt

Så en regulator som vill orsaka kollision kan ställa in 2 flygplan utan TCAS på en kollisionskurs vid dåligt väder eller i mörkret och ignorera sedan automatiserade konfliktmeddelanden och orsaka en mycket farlig situation. Det garanterar inte kollision eftersom det finns mycket luftrum där uppe, så regulatorn kan göra allt så flitigt arbete och bara få en "nära miss".

Vad gäller olyckor, ja, har kontrollfel ledt till kollisioner tidigare. Det är vanligtvis en kaskad av fel snarare än ett enda fel.

Det är inte bara möjligt, men inträffade egentligen över södra Tyskland .
 På grund av en annan kontroller vilade en controller titta på två arbetsstationer. Strax innan kraschen blev han medveten om situationen berättade ett plan att gå ner. Tyvärr varnade TCAS det andra planet för att falla ned. Det första planet ignorerade TCAS-instruktionen för att klättra och båda planen kolliderade och dödade 71 personer. Styrenheten mördades senare av en sorgande släkting.

Den här går tillbaka ett sätt, men ja. (tidigt 70-tal) Center delade upp ett flyg av 4 F-4s i 2 flygningar över 2 över Florida, staplade dem över en navaid i hållmönstret. Controller förvirrade anropssignalerna och avgick den övre flygningen av 2 genom 2 som innehöll tusen meter nedan. En F-4 förlorade den vertikala stabilisatorn, båda piloterna landade säkert efter att en nylon lades ner. Den andra F-4 i mitten av luften förlorade 6 fot vingen och landade säkert i kontakt med inflygningsänden BAK-9-gripkabeln.

Sure. Jag har fått en felaktig rubrik för att flyga som kunde ha varit tragisk (flyga till berg eller annat flygplan). Precis som piloter kan controllers förlora situationen medvetenhet. Speciellt med tanke på deras scheman som får dem att arbeta galet skift med minimal ned / sovtid.