Varför var DHL611 och Bashkirian 2937 på en kollisionskurs?

De flygplan som flygplanen flyger på korsar himlen och det finns många, många korsningar där det kan finnas potential för att 2 flygplan ska mötas.

Så ja, det är normalt att flygplan rutinmässigt planeras att vara på "kollisionskurser". Flygplanen håller inte luftfartyg åtskilda. De används så att flygtrafiktjänstemän kan känna till exakt routing och planera var några konflikter kan uppstå. Det är normalt och säkert eftersom ATC kan hålla flyget separerat med radar.

Flygplan som flyger österut flyger på udda höjder och västgående flygplan flyger på jämn höjd. Det fungerar ganska bra men vi kan fortfarande ha 2 västgående flygplan som flyger på 36 000 "på en" kollisionskurs "eftersom västerut kan betyda alla spår från 180 grader till 359 grader.

I detta fall passerade de två flygplanen banor på ca 90 grader mot varandra i samma höjd.

Normalt skulle de övervakas ständigt och ATC-regulatorn skulle helt enkelt få ett flygplan att klättra eller sjunka för att undvika det andra flygplanet. En annan vanlig praxis är att säga att ett flygplan ska vända något för att undvika det andra flygplanet.

På den här dagen var ATC-systemet och regulatorn båda överbelastade och ett antal faktorer bidrog till att regulatorn inte såg konflikten tills den var nästan för sent. I sista minuten berättade han ett flygplan att falla ned för att undvika det andra. Denna åtgärd ensam skulle ha varit bra men ordern gavs för sent.

Trafikkollisionsundviklingssystemet på flygplanet såg också konflikten och utfärdade automatiskt en instruktion för att en pilot skulle klättra medan han instruerade det andra flygplanet att gå ner.

Regelverket visste inte att TCAS hade upptäckt konflikten och hans kommando att sänka stred i strid med TCAS-klättringskommandot. Piloten valde att följa instruktörens instruktioner istället för att följa TCAS-klättningsinstruktionen. Det andra flygplanet följde också hans TCAS-instruktion att sänka, så båda flygplanen sjönk nu medan de fortfarande var i en motstridande flygvägdirigering.

TCAS finns där som skydd när ATC-systemet misslyckas. Det bör alltid prioriteras över en ATC-instruktion. Det är uppenbart att ATC-systemet misslyckades med att dessa piloter och TCAS fungerade som det borde.

Som piloter spenderar vi så mycket tid efter ATC-instruktioner som jag kan se hur det skulle vara svårt att ignorera regulatorn och istället följa TCAS-instruktionen.

Flygplan som flyger i olika riktningar flyger på samma höjder (FL) vid olika tidpunkter . Om två flygplan skulle finnas i samma FL samtidigt skulle ATC tilldela olika FL till minst en av dem för att minimera risken.

I det här fallet konstaterade regulatorn inte att de två flygplanen var i samma FL på grund av olika orsaker (huvudsakligen koncentrerade han sig på en fördröjd A320). Från olycksutredningsrapporten :

When the TU154M crew contacted Zurich at 21:30:11 hrs for the first time and also reported the flight level, the controller did not notice that the B757-200 had reached the same flight level and that both airplanes were approaching each other at right angles. The distance between the two aircraft was still approximately 64NM. If he had noticed the situtation, he would have instructed the TU154M crew to descend to FL350.

I undersökningen anges detta bland olyckans omedelbara orsaker:

The following immediate causes have been identified:

• The imminent seperation infringement was not noticed by ATC in time. The instruction for the TU154M to descend was given at a time when the prescribed seperation to the B757-200 could not be ensured anymore.